Inscription à la halte-garderie de Guzet

1
Date d'inscription (JJ/MM/AAAA) :

Fiche Enfant
2
Nom*:
Prénom*:
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
E.mail*
Adresse sur Guzet
N° Tél Portable
N° Tél Portable 2
N° sécu qui couvre l'enfant
Avez-vous une responsabilité civile qui couvre l'enfant ?


Autorité parentale
3
Nom et prénom du Père
Profession du Père
Employeur du Père
Nom et prénom du Mère
Profession du Mère
Employeur du Mère
Vaccinations
4
Vaccinations DTPolio





Vaccinations Rougeole Oreillons Rubéole





Autres Vaccinations





Médecin traitant
Téléphone Médecin traitant
Allergies ?


L'enfant a-t-il déjà gardé en structure collective ?


Personnes autorisées à prendre l'enfant
5
Nom
Prénom
Lien de parenté
Téléphone
Autorisations
6
J'accepte de présenter une pièce d'identité au personnel qui ne me connait pas encore pour partir avec mon enfant


Autorisez-vous votre enfant à participer aux sorties à l'extérieur de la structure (promenade, piste de luge...)


Je suis d'accord pour que soit pris une mesure d'hospitalisation par un responsable de la structure en cas d'urgence.


Nous autorisez-vous à photographier votre enfant? (but non commercial)


Je reconnais avoir lu le réglement intérieur


Je m'engage à signaler tous les changements dans les renseignements fournis à ce jour


Réservation
7
Période souhaitée

Réservation le Samedi

Réservation le Dimanche

Réservation le Lundi

Réservation le Mardi

Réservation le Mercredi

Réservation le Jeudi

Réservation le Vendredi

Vos remarques *:


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Saison:

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