Inscription à la halte-garderie de Guzet

1
Date d'inscription (JJ/MM/AAAA) :

Fiche Enfant
2
Nom*:
Prénom*:
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
E.mail*
Adresse sur Guzet
N° Tél Portable
N° Tél Portable 2
N° sécu qui couvre l'enfant
Avez-vous une responsabilité civile qui couvre l'enfant ?


Autorité parentale
3
Nom et prénom du Père
Profession du Père
Employeur du Père
Nom et prénom du Mère
Profession du Mère
Employeur du Mère
Vaccinations
4
Vaccinations DTPolio





Vaccinations Rougeole Oreillons Rubéole





Autres Vaccinations





Médecin traitant
Téléphone Médecin traitant
Allergies ?


L'enfant a-t-il déjà gardé en structure collective ?


Personnes autorisées à prendre l'enfant
5
Nom
Prénom
Lien de parenté
Téléphone
Autorisations
6
J'accepte de présenter une pièce d'identité au personnel qui ne me connait pas encore pour partir avec mon enfant


Autorisez-vous votre enfant à participer aux sorties à l'extérieur de la structure (promenade, piste de luge...)


Je suis d'accord pour que soit pris une mesure d'hospitalisation par un responsable de la structure en cas d'urgence.


Nous autorisez-vous à photographier votre enfant? (but non commercial)


Je reconnais avoir lu le réglement intérieur


Je m'engage à signaler tous les changements dans les renseignements fournis à ce jour


Réservation
7
Période souhaitée

Réservation le Samedi

Réservation le Dimanche

Réservation le Lundi

Réservation le Mardi

Réservation le Mercredi

Réservation le Jeudi

Réservation le Vendredi

Vos remarques *:


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Bons plans
Nuit insolite en yourte avec petit déjeuner
Destination: Los Angeles, CA
Saison:

A partir de:


Tour de France 2019 Annonce
Destination: Aulus les Bains

Étape Ariègeoise avec la montée du Port de Lers et du col de Péguère



Vous avez besoin d'aide?

Notre équipe est disponible du lundi au samedi de 9h à 12h et de 14h à 18h pour répondre à toutes vos questions

(33) 05-61-96-00-01




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